记者从北京市医保局获悉,本市近期开展的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动取得阶段性成果。对22家定点医疗机构进行了严肃处理,对118人暂停社保卡结算,将90人移交司法机关,同时提供了2000余条个人数据线索。

今年9月起,国家医疗保障局联合四部委,部署开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,北京市狠抓落实,人力社保局与原市卫计委、公安局、食药监局、中医管理局联合印发了《关于落实国家开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》,在全市范围内组织开展专项工作。本次专项行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以在提供住院和门诊服务、药店购药服务时发生的欺诈骗保行为作为主要检查内容,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

在工作中,医保中心通过医保大数据筛查,发现涉嫌违法违规的线索;公安部门根据医保中心提供的线索开展侦破工作,再利用医保数据信息核定违法分子涉案金额,推动后续工作,整个过程充分发挥医保有数据,公安有手段的优势,有力地打击了不法分子欺诈骗保行为,维护了基金安全。今后两局将继续保持良好合作,建立长效机制,保持打击欺诈骗保的高压态势,共同维护基金安全。

对定点医药机构,在检查中发现有违规行为的,依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》和《北京市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》协议条款进行处理。专项行动期间,共发现136家存在不同程度的违规行为,在追回违规费用、限期整改的同时,对其中22家定点医疗机构进行了严肃处理,其中,解除协议6家,中断执行协议六个月1家,黄牌警示6家,全市通报批评1家,区内通报批评8家。

对参保人员,发现有违规行为的,采取警告、约谈、暂停社保卡结算并追回违规费用等相应处理。专项行动期间,全市共核查门诊费用过高的参保人员共计10390人,发现违规行为给予处理的有947人,除追回违规费用外,对其中118人暂停社保卡结算,将90人移交司法机关。

目前,根据国家医保局“专项行动回头看”的相关要求,北京医保部门正在对相关问题及可疑线索开展进一步调查,相关数据还将有所增加。

北京市将根据国家要求,制定实施细则,建立举报奖励机制,加大对群众举报的奖励力度,鼓励社会各界举报欺诈骗保行为,在全社会营造打击欺诈骗保的氛围,保持打击欺诈骗保的高压态势,共同维护医保基金安全。

一些参保人员并非有意骗保,而是因为法律意识淡薄、医保政策掌握不够,被不法分子利用,导致自身权益受损甚至牵涉违法案件被追究刑事责任。北京市医疗保障局提醒广大参保人员,免费就医、住院返钱等行为的宣传有可能是欺诈骗保的陷阱,请大家提高警惕,谨记做到“三要” “七不要”。即要规范使用社保卡,实名就医,主动出示“社保卡”和“病历手册”; 要妥善保管本人社保卡,珍惜和维护自身医疗保障权益; 发生社保卡丢失时,要及时办理挂失和补办手续,避免个人权益被他人盗用、冒用。不要将本人社保卡转借给他人使用;不要将本人社保卡出租给他人谋取不正当利益;不要使用他人社保卡冒名就医;不要用本人社保卡为他人开取药品或医疗检查项目;不要使用社保卡超量开药、囤药或转卖药品谋取不正当利益;不要与不法分子合谋,“免起付”“免费住院”等行为骗取医保基金;不要利用职务或职权便利骗取医保基金。

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